L’article en question est publié en anglais. Une traduction a été réalisée. Je la soumets à votre lecture en premier sachant qu’il faut aller sur le site source pour visualiser les tableaux
Preuve de l’efficacité du cannabis dans la douleur chronique
Les académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine ont analysé les preuves actuelles des effets sur la santé du cannabis (plante) et des cannabinoïdes (extraits de la plante ou molécules synthétiques). Le rapport a déclaré qu’il existe des preuves substantielles que le cannabis inhalé est efficace pour le traitement de la douleur chronique chez les adultes et des preuves modérées que les cannabinoïdes oromucosaux (en particulier les nabiximols) améliorent les troubles du sommeil à court terme associés à la douleur chronique (et d’autres conditions telles que la fibromyalgie, les multiples sclérose en plaques et syndrome d’apnée du sommeil) . Ces conclusions ont été étayées par d’autres revues systématiques, méta-analyses ou essais contrôlés randomisés, comme nous l’avons récemment décrit.
Mécanisme d’action du cannabis
Le cannabis exerce son action via ses deux principaux composants actifs, le delta ? 9 ? tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD). Le principal ingrédient actif du cannabis, le THC, active les récepteurs cannabinoïdes de type 1 et 2 (récepteurs CB1 et CB2). Fait intéressant, le CBD ne semble pas agir par le biais de ces récepteurs. En outre, le CBD peut réduire les effets psychotropes indésirables du THC et potentialiser d’autres effets (c.-à-d. Anticonvulsivants, analgésiques, etc.) lorsqu’il est administré en concomitance, 5 probablement en raison de son allostérie négative. les effets des récepteurs CB1 ou sa modulation positive du système endocannabinoïde. D’autres études ont montré que le CBD oral ne modifie pas certains effets psychotropes induits par le cannabis fumé, ce qui indique que les interactions CBD et THC pourraient dépendre de la pharmacocinétique et des voies d’administration, dans outre leurs actions sur les récepteurs CB1 ou CB2.
Les récepteurs CB1 sont le plus largement exprimés dans les systèmes nerveux central et périphérique, tandis que les récepteurs CB2 sont principalement exprimés dans les cellules immunitaires et donc dans la périphérie. En conséquence, le mécanisme d’action du cannabis semble passer par le THC via des actions neuronales (au centre et à la périphérie). Ces actions sont responsables non seulement des effets analgésiques du cannabis mais aussi de ses effets psychotropes (c’est-à-dire euphoriques ou «élevés»).
Paradoxe de la pharmacie moderne du cannabis et des cannabinoïdes pharmaceutiques
Les progrès scientifiques sur les mécanismes d’action du cannabis ont permis l’extraction de ses composants actifs et le développement de molécules synthétiques de THC. Cela permet de supposer que des extraits de cannabis pur ou des extraits de cannabis synthétiques (à savoir THC ou THC plus CBD) permettront une réduction sûre et efficace de la douleur. Cette hypothèse est basée sur la voie normale suivie par la médecine et la pharmacie pour développer des médicaments plus sûrs et plus efficaces que les plantes elles-mêmes. Par exemple, le nabilone et le dronabinol sont des molécules de THC de qualité pharmaceutique actuellement disponibles et approuvées par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. De même, le nabiximols, une préparation de pulvérisation oromucosale qui contient des concentrations pratiquement égales d’extraits de cannabis de THC et de CBD, est une drogue expérimentale aux États-Unis (voir l’article de revue pour plus de détails). Étonnamment, et en tant que paradoxe imprévu des directives et procédures modernes de la pharmacie et de la FDA, les cannabinoïdes de qualité pharmaceutique orale montrent des résultats contradictoires chez les patients souffrant de douleur chronique (allant d’une réduction non significative à significativement modérée des scores de douleur à court terme par rapport au placebo) sur la base de modérés Des essais contrôlés versus placebo de qualité. Ils n’apportent également que des avantages partiels dans certains aspects liés à la douleur chronique, tels que le sommeil et la qualité de vie (données modérées) . En plus de leur efficacité limitée pour traiter la douleur, la tolérabilité semble être une limitation majeure à l’usage clinique. Le nombre de patients qui arrêtent le traitement (à long terme) avec des cannabinoïdes oromucosaux en raison d’événements indésirables liés au médicament ou d’un manque d’efficacité est supérieur au nombre de patients observés lors de l’utilisation de la plante de cannabis. Ces données indiquent que les profils de tolérabilité et d’efficacité de les cannabinoïdes oraux sont inférieurs par rapport à ceux de la plante de cannabis. Cela a été noté par les patients souffrant de douleur chronique qui préfèrent utiliser la plante entière plutôt que les cannabinoïdes oraux.
Accroître l’accès au cannabis
L’accès illégal du cannabis à des fins récréatives a été historiquement élevé aux États-Unis. En fait, le cannabis est la drogue illicite la plus utilisée dans ce pays, selon le National Institute of Drug Abuse (www.drugabuse.gov) . Accès au cannabis est devenu plus permissif aux États-Unis en raison de l’avancée de la légalisation du cannabis à des fins médicales ou récréatives dans plusieurs États. L’accès au cannabis médicinal a également été assoupli dans d’autres pays (www.unodc.org/wdr2016). Selon une étude récente, 15 environ 15% des patients souffrant de douleur au Canada et en Australie s’automédicament avec du cannabis pour traiter leurs conditions. En général, la douleur ou la douleur chronique semble être la principale raison pour laquelle les patients consomment du cannabis médicinal. L’examen susmentionné a révélé que 30 à 87% des patients de différentes populations de patients déclarant consommer du cannabis à des fins médicales déclarent que la douleur ou le soulagement de la douleur chronique est la raison de la consommation de cannabis à des fins médicales; les résultats étaient basés sur neuf articles des États-Unis et d’Israël. et au Royaume-Uni. Sur la base de ces neuf études hétérogènes, plus une étude supplémentaire utilisant les données d’un dispensaire en Californie, nous estimons empiriquement une médiane de 78% (IC à 95%: 31-82,6) des patients rapportant une douleur une raison de la consommation de cannabis parmi ces populations diverses.
Même si l’amélioration de l’accès au cannabis pour le traitement de la douleur pourrait être bénéfique pour les patients sans options de traitement, cela comporte également des risques. L’un des principaux risques pour le public découlant de la légalisation du cannabis à des fins médicinales est qu’il n’existe aucune preuve scientifique convaincante que le cannabis offre un avantage pour une multitude de conditions médicales.
Les patients devraient-ils utiliser du cannabis ou des cannabinoïdes pour gérer la douleur?
La pharmacie est passée des préparations botaniques au développement de traitements pharmaceutiques classés, sûrs et efficaces pour de multiples affections. Un certain succès concernant le soulagement et le soulagement de la douleur a été obtenu avec les analgésiques, c’est-à-dire les opioïdes et les opiacés. Cependant, les taux de dépendance et de décès généralisés et alarmants actuels dus à la mauvaise utilisation, l’abus et le détournement d’opioïdes, ainsi que l’efficacité modeste ou minimale des opiacés pour la douleur chronique, ont montré à la communauté de la biomédecine que des alternatives pharmaceutiques plus sûres sont nécessaires. Les procédures et normes actuelles en médecine et en pharmacie ont permis de passer de la plante de cannabis à des extraits de cannabinoïdes de qualité pharmaceutique. Pourtant, les patients souffrant de douleur chronique utilisent la plante de cannabis comme médicament, une méthode plus archaïque, pour soulager leur maladie. Cela est compréhensible car les options efficaces de traitement pharmaceutique contre la douleur chronique sont rares, tandis que le cannabis devient de plus en plus disponible en raison de la légalisation à des fins médicales et récréatives. En outre, il est possible que le manque d’approbation par la FDA de nouveaux cannabinoïdes pharmaceutiques (combinaisons THC et CBD) pour la douleur chronique contribue à l’utilisation par les patients de la plante de cannabis.
Les types de douleur chronique qui ont inhalé du cannabis se sont révélés efficaces pour les affections à composants périphériques ou centraux, telles que la polyneuropathie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la neuropathie diabétique, la névralgie post-herpétique, le syndrome douloureux régional complexe, les lésions de la moelle épinière, les traumatismes douleur neuropathique, sclérose en plaques ou maladie du disque cervical. Même si ces études ont utilisé un cannabis inhalé à relativement court terme, l’efficacité du cannabis inhalé pendant une période prolongée (6 ou 12 mois) a été démontrée chez des patients souffrant de douleur (lié au cancer ou non spécifié) ou douleur neuropathique chronique. Il faut davantage de preuves pour déterminer si le cannabis inhalé est efficace pour d’autres types de douleur, comme la polyarthrite rhumatoïde, la douleur abdominale chronique, la douleur cancéreuse et la douleur postopératoire aiguë, pour lesquelles les cannabinoïdes ne sont pas efficaces.
Pourquoi les extraits de THC et de CBD sont-ils moins efficaces et moins tolérés que la plante de cannabis?
Pourquoi les cannabinoïdes oraux sont-ils inférieurs au cannabis inhalé? Il ne fait aucun doute que leur biodisponibilité est sensiblement différente. La pharmacocinétique (PK) erratique et incohérente des cannabinoïdes administrés par voie orale (dronabinol, nabilone ou nabiximols) est certainement un déterminant majeur du manque d’efficacité accrue et de tolérance réduite par rapport au cannabis inhalé. Le développement de cannabinoïdes avec une PK améliorée qui se traduit par un profil analgésique favorable lorsqu’il est administré par voie orale est un domaine de recherche qui devrait être davantage soutenu et exploré. Parmi les autres facteurs d’impact, mentionnons le manque de posologie normalisée, la force et la précision des applications de dose, la variabilité de l’administration de la dose et les divers facteurs de conformité des patients. Comme mentionné, l’apparition rapide de l’effet du cannabis inhalé et la possibilité pour les patients de titrer sont des avantages majeurs pour cette voie d’administration par rapport aux cannabinoïdes oraux.2 Un inconvénient de ce mode d’administration est la capacité, ou son absence, à bien inhalez le produit. Bien qu’une mauvaise technique d’inhalation puisse représenter un inconvénient pour les études cliniques standardisées, 36 patients ayant une expérience limitée de la technique d’inhalation pourraient obtenir des effets analgésiques suffisants en ajoutant plus de bouffées ou d’inhalations. Cependant, cette stratégie de titration est plutôt problématique et pratiquement intolérable avec les préparations orales. Une technique d’inhalation courante consiste à fumer la plante de cannabis. L’inhalation de produits de combustion par le tabagisme représente un risque majeur pour la santé, qui préoccupe les autorités de réglementation, les pharmaciens et les médecins; par conséquent, cette voie d’administration particulière représente un autre inconvénient. Dans les marchés mal réglementés, le manque de précision de la qualité de la plante de cannabis (par exemple, les concentrations de principes actifs, la teneur en pesticides, la contamination microbienne) est également un inconvénient pour l’inhalation de cannabis.
Le contenu moléculaire des cannabinoïdes oraux par rapport à la plante de cannabis inhalée pourrait également déterminer l’efficacité différentielle pour le traitement de la douleur. Les cannabinoïdes oraux ont l’avantage d’être présentés à une concentration standardisée et dans des cannabinoïdes spécifiques classés pharmaceutiques. D’un autre côté, la plante de cannabis contient des dizaines de cannabinoïdes. On ignore actuellement si la combinaison de toutes les molécules exclusives au cannabis, plus l’interaction possible des principaux cannabinoïdes avec d’autres molécules présentes dans la plante de cannabis (appelée «effet d’entourage»), fournit un effet bénéfique supplémentaire pour le traitement de la douleur. une possibilité37 qui nécessite des recherches supplémentaires.
Les défis auxquels la communauté médicale est confrontée avec ce scénario sont multifactoriels et controversés. Les paradigmes de la médecine moderne ne correspondent pas parfaitement à la plante de cannabis utilisée à des fins médicinales. Étant donné que la consommation de cannabis continuera et augmentera très probablement dans un avenir proche, il est impératif que les professionnels de la santé comprennent, contrôlent et adaptent les aspects clés des procédures de pharmacie et de médecine actuelles en relation avec le cannabis. Cette approche réduira les risques liés à la consommation de cannabis pour gérer la douleur. Les facteurs clés de la pharmacie et de la médecine modernes qui fourniront un scénario plus sûr pour les patients comprennent (i) une voie d’administration sûre (sans toxicité), (ii) un profil pharmacocinétique prévisible, (iii) un produit de qualité pharmaceutique (pureté et qualité du produit; sans toxique, sans pesticides), et (iv) concentration connue, efficace et sûre des ingrédients actifs. Il est important d’avoir des connaissances précises et exactes sur la voie d’administration et la pharmacocinétique du cannabis / cannabinoïdes par voie orale et inhalée. Les preuves scientifiques indiquent que l’option inhalée (vaporisée) est actuellement plus prévisible, efficace et potentiellement tolérable que les préparations orales. Les deux aspects les plus difficiles et controversés à contrôler sont la pureté / qualité du produit et la concentration des ingrédients actifs dans la plante de cannabis.
La légalisation du cannabis à des fins médicinales offre un avantage significatif pour contrôler la qualité de la plante de cannabis en fixant des normes de haute qualité pour produire un produit de «qualité pharmaceutique», certifié sûr et propre, sans toxicité et pur avec des concentrations de cannabinoïdes connues. La mise en œuvre de ces bonnes pratiques de pharmacie modernes pour le cannabis est sans aucun doute controversée et difficile car elle implique les producteurs, les producteurs, les médecins, les pharmaciens, les infirmières et le personnel des dispensaires. Accroître l’accessibilité du cannabis nécessite une approche ou des directives standardisées et contrôlées urgentes pour l’utilisation du cannabis à des fins médicinales de manière responsable et en suivant de près les procédures pharmaceutiques de pointe jusqu’à ce que de meilleures molécules de cannabinoïdes soient développées. Compte tenu du scénario et des preuves actuels, la communauté scientifique devrait travailler de manière collaborative et créative pour résoudre les prémisses contradictoires qu’implique le cannabis / cannabinoïdes pour la douleur par rapport aux procédures classiques de la FDA.
Quelles sont les préoccupations ou les différences entre le cannabis médicinal et le cannabis récréatif pour la gestion de la douleur?
Préoccupations liées au cannabis médicinal et récréatif
L’une des principales préoccupations du cannabis pour le traitement de la douleur chronique est le chevauchement évident de l’usage médicinal et récréatif du cannabis. L’accès au cannabis devient de plus en plus flexible compte tenu du nombre croissant d’États légalisant le cannabis à l’une ou l’autre des fins. Il est difficile de savoir si cela pourrait entraîner une augmentation de la consommation de cannabis et, potentiellement, un détournement ou un abus, car il existe des études avec des résultats mitigés à cet égard. Il a été suggéré que la protection juridique des dispensaires pourrait entraîner une augmentation de l’usage récréatif du cannabis et qu’il existe une association entre la densité par zone donnée de dispensaires et de services de livraison et la consommation de cannabis. Les États dans lesquels le cannabis médicinal est légalisé ont ont montré des taux plus élevés de consommation de cannabis40, mais la légalisation du cannabis récréatif n’est pas toujours associée à une augmentation de la consommation de cannabis.41 Les programmes de cannabis médical dans d’autres pays, à savoir Israël et le Canada, ont montré les avantages (en particulier pour les patients souffrant de douleur) de avoir organisé, séparé et bien différencié des programmes médicaux du domaine récréatif.
Différences entre le cannabis médicinal et le cannabis récréatif
Il est important de souligner que la consommation de cannabis à des fins récréatives n’est pas équivalente à la consommation de cannabis pour la gestion de la douleur chronique. La différence la plus évidente entre le cannabis à des fins récréatives et médicinales est peut-être la concentration de THC. Dans les essais cliniques randomisés disponibles sur le cannabis inhalé pour la douleur chronique 26-32, la concentration de THC pour le cannabis n’a jamais été supérieure à 10%, allant de 0–1,29% à 9,4%. En fait, dans plusieurs études, concentrations de THC significativement plus faibles (1%, 1,29% ou 2,9%) ont montré une efficacité suffisante pour gérer la douleur. De plus, dans presque toutes ces études, la concentration la plus élevée de THC utilisée a systématiquement produit des effets secondaires qui ont entraîné plusieurs arrêts de traitement. Le contraste avec la concentration de THC trouvée dans le cannabis à des fins récréatives ne peut pas être plus grand. Selon un rapport de 2009 concernant la concentration de THC dans le cannabis confisqué sous différentes formes, la concentration la plus élevée de THC pour le cannabis était de 37% (moyenne de 13% en 2009 contre 3% dans les années 1980) . Il est frappant de constater qu’un cannabis riche en THC pouvait être facilement trouvé dans la grande majorité des dispensaires ou des magasins de cannabis. Une visite sur des sites Web de cannabis bien connus (par exemple, www.weedmap.com, www.marijuana.com, www.leafly.com) confirme la large disponibilité des variétés de cannabis, des chemovars ou des préparations contenant de fortes concentrations de THC et de CBD. De plus, ces variétés de cannabis sont annoncées à des fins médicales, y compris le type de maladies que certaines variétés traitent, et des liens avec des dispensaires de cannabis médical et récréatif, ce qui montre le chevauchement qui existe entre le cannabis récréatif et médicinal.
Sur l’un de ces sites Web, l’utilisateur ou le patient peut trouver des centaines de chemovars de cannabis divisés par variétés (sativa, indica ou hybrides). Chaque variété de cannabis est associée à des recommandations pour de multiples indications pathologiques, non étayées par des preuves scientifiques, formulées dans un langage à usage récréatif (tableau 1). Par exemple, lorsque le cannabis est trié par «maladie», en sélectionnant «maux de dos» par exemple, le site fournit plus de 100 chemovars. Ces variétés mettent en évidence leur teneur élevée en THC et leur faible concentration en CBD et en cannabinol. Dans la plupart des cas, il y a peu ou pas d’informations sur comment ou où ces concentrations de cannabinoïdes ont été mesurées, le contenu d’autres cannabinoïdes, le profil des terpènes ou le rapport toxicologique. Sur ces sites Web, les variétés de cannabis qui contiennent les concentrations les plus élevées de THC, généralement au-dessus de 15% (beaucoup avec 30% de THC), sont les mieux récompensées, les plus populaires et sont associées à des puissances plus médicinales. Peut-être que les informations sur ces sites Web pourraient orienter les utilisateurs récréatifs de cannabis, mais leurs informations sur les propriétés médicinales du cannabis ne sont ni rigoureuses ni étayées par des preuves scientifiques. Ainsi, les patients souffrant de douleur chronique visitant ces sites pour obtenir des informations sur le cannabis sont exposés à ces informations et à des articles liés qui célèbrent avec enthousiasme les variétés de cannabis avec des concentrations de THC supérieures à 20%, y compris les concours et les prix. Il semble clair que ces sites Web comblent une lacune informationnelle (et commerciale) qui a été laissée ouverte par la pharmacie scientifique et la communauté médicale.
www.marijuana.com. Consulté le 6 janvier 2018. Le tableau contient différents types de cannabis sélectionnés au hasard avec une concentration élevée en delta ? 9 ? tétrahydrocannabinol (THC) correspondant aux indications médicales pour lesquelles il n’existe aucune preuve scientifique.
TDAH = trouble déficitaire de l’attention / hyperactivité; CBD = cannabidiol; CBN = cannabinol; VIH = virus de l’immunodéficience humaine; ESPT = trouble de stress post-traumatique; THC = delta ? 9 ? tétrahydrocannabinol.
Données probantes sur le cannabis médicinal contenant 10 à 15% de THC
Bien que le cannabis à usage récréatif semble se concentrer sur l’obtention de souches de cannabis à plus forte concentration de THC, pharmacologiquement et médicalement, plus de THC n’est pas nécessairement meilleur, en particulier pour les patients naïfs de cannabis. Il a été démontré que même les utilisateurs expérimentés et réguliers de cannabis (qui pourraient avoir développé un certain degré de tolérance, nécessitant donc des concentrations plus élevées de THC pour ressentir ses effets) trouvent un soulagement de la douleur lorsque du cannabis inhalé avec 12,5% de THC est utilisé pendant 12 mois. Dans l’essai COMPASS (Cannabis for the Management of Pain: Assessment of Safety Study), les utilisateurs réguliers ont consommé beaucoup plus de cannabis que les utilisateurs non actuels et les sujets naïfs de cannabis (médiane 2,8 g / jour; intervalle: 0,2–13,4 vs 1,8 g / jour; plage: 0,1–3,7 ou 2,0 g / jour; plage: 0,1–3,4, respectivement et 2,0 g / jour; plage: 0,1–3,4 pour les sujets naïfs). Les patients qui ont inhalé 12,5% de cannabis THC ont eu des événements indésirables plus élevés (légers à modérés) que le groupe témoin non-cannabique35.Par conséquent, le cannabis récréatif qui contient des niveaux plus élevés de THC ne semble pas compatible avec le cannabis à des fins médicinales. Il convient de noter que les événements indésirables observés dans l’étude COMPASS utilisant du cannabis35 étaient similaires à ceux observés dans un récent essai clinique contrôlé par placebo utilisant le dronabinol. Dans cette étude de 48 semaines, le dronabinol n’a pas montré de supériorité par rapport au placebo pour l’intensité de la douleur . Il est intéressant de noter que les effets secondaires induits par le dronabinol étaient plus élevés que pour le placebo mais ont été réduits après 4 semaines d’administration, ce qui suggère que la tolérance pourrait être développée en un temps relativement court lorsque du THC pur est administré par voie orale.
L’exposition de patients souffrant de douleur chronique à du cannabis avec des concentrations élevées de THC les expose au risque de subir des effets secondaires ou des événements indésirables sans autres effets bénéfiques, et de développer une tolérance ou un abus potentiel. Il semble que les patients ayant des antécédents de consommation de cannabis à long terme pourraient bénéficier de la gestion de la douleur avec 10 à 15% de THC. La figure 1 montre les principaux aspects du cannabis à des fins récréatives ou médicinales en relation avec sa concentration en THC et ses résultats potentiels.
Figure 1
Ouvrir dans la visionneuse de figures
Représentation de la concentration en delta ? 9 ? tétrahydrocannabinol (THC) du cannabis (%, axe Y) dans le cannabis inhalé et les différentes plages de concentration de THC: en bleu (panneau inférieur), la plage de THC est étayée par des preuves scientifiques à des fins médicinales (moins de 10%) ; en orange (panneau du milieu), gamme de THC étayée par des preuves scientifiques à des fins médicinales pour les consommateurs réguliers de cannabis, et avec des risques plus élevés pour les consommateurs naïfs ou ex ? cannabis (proches ou légèrement supérieurs à 10%); en rouge (panneau supérieur), les concentrations utilisées à des fins récréatives (supérieures à 15%). Notez que la plage de concentration de THC à des fins thérapeutiques ne chevauche pas les concentrations utilisées à des fins récréatives. [La figure en couleur peut être consultée sur wileyonlinelibrary.com]
Quelles considérations la pratique de la pharmacie, les médecins et les professionnels de la santé devraient-ils évaluer pour les patients utilisant du cannabis pour la gestion de la douleur??
Mauvais usage et / ou abus potentiels
Quelle que soit la position (pour ou contre) sur l’utilisation du cannabis pour le traitement de la douleur chronique, les médecins, les infirmières, les pharmaciens, le personnel des dispensaires et les prestataires de soins de santé en général devraient être informés des différents aspects de la consommation de cannabis et fournir des conseils et un soutien professionnel pour assurer la sécurité et le soulagement de la douleur des patients. Le cannabis étant une substance susceptible d’abus, cette possibilité doit être gardée à l’esprit lorsqu’un patient consomme du cannabis (à des fins médicales ou récréatives).
Aux États-Unis, environ 13,5% des personnes de 12 ans ou plus ont déclaré avoir consommé de la marijuana en 2013 (The CBHSQ Report, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK343537/). Un sous-groupe de ces les patients signaleront des problèmes d’abus de cannabis. Selon le rapport de la National Academy of Sciences on Medicinal Cannabis, de nombreuses preuves suggèrent que la consommation de cannabis à un âge précoce représente un risque de développer des problèmes de consommation de cannabis. Le rapport indique également que la fréquence de consommation de cannabis est associée à la progression vers l’abus de cannabis.1 En fait, environ 18,8% des personnes qui consomment de la marijuana quotidiennement développent un trouble de consommation de cannabis.
Populations vulnérables
Les médecins devraient prendre en considération les caractéristiques de chaque patient et évaluer les risques avant de recommander la marijuana ou son arrêt. Par exemple, il existe des preuves substantielles et modérées que les groupes de patients suivants sont à risque de développer des problèmes de consommation de cannabis: les hommes qui fument des cigarettes, les adolescents qui consomment du cannabis régulièrement ou présentent des comportements oppositionnels, les adolescents ayant de mauvais résultats scolaires ou des comportements antisociaux, et les patients qui ont commencé à consommer de l’alcool ou de la nicotine à un jeune âge ou qui ont subi des abus sexuels dans l’enfance.1 Bien que la dépendance à l’alcool ou à la nicotine ne représente pas à elle seule un facteur de risque de progression vers l’abus de cannabis, les données indiquent qu’une utilisation combinée de substances consommées présente un facteur de risque de développement d’une consommation problématique de cannabis.
Il existe également des preuves modérées suggérant que les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs sont vulnérables à développer une dépendance au cannabis ou des troubles liés à l’usage du cannabis.Cepend ant, dans une étude transversale récente, les patients souffrant de douleur chronique utilisant du cannabis médicinal affichaient des niveaux de prévalence de dépression et d’anxiété inférieurs à ceux chroniques les patients souffrant de douleur utilisant des opioïdes sur ordonnance. Étant donné que la dépression accompagne souvent la douleur chronique, les médecins devraient porter une attention particulière aux patients souffrant de douleur chronique et de troubles dépressifs qui consomment du cannabis.
Les patients souffrant d’un trouble de stress post-traumatique (SSPT) et les patients ayant des antécédents de traitement psychiatrique doivent également être surveillés pour un éventuel abus de cannabis. Il existe des preuves modérées suggérant que l’abus de cannabis est associé à un traitement psychiatrique et à une augmentation de la gravité des symptômes du SSPT.1 Cependant, le cannabis a été associé de manière anecdotique au soulagement des symptômes du SSPT, et plusieurs essais cliniques sont en cours.
La consommation de cannabis augmente le risque de développer des résultats psychotiques. Ce risque a une concentration en THC et une dépendance à la fréquence d’utilisation.47 Les patients atteints de psychose induite par le cannabis ont un risque élevé (taux d’environ 50%) de conversion à la schizophrénie ou au trouble bipolaire, en particulier chez les jeunes adultes (16-25 ans) . Par conséquent, il est conseillé d’éviter la consommation de cannabis dans ces populations. Cet ensemble de preuves plaide contre l’utilisation de cannabis riche en THC (> 10–15%) pendant de longues périodes, ce qui est particulièrement pertinent dans la gestion de la douleur chronique.
Interactions avec les opioïdes
Une autre considération évidente dans le traitement de la douleur chronique et la consommation de cannabis est son interaction potentielle avec les opioïdes. Plus de 35% des personnes qui consomment du cannabis à des fins médicinales utilisent le cannabis comme substitut aux opioïdes ou aux narcotiques pour le traitement de la douleur et, dans une moindre mesure, aux anxiolytiques et aux antidépresseurs. En outre, le cannabis inhalé (vaporisé) semble fournir un meilleur analgésique ressentis lorsqu’ils sont associés à des opioïdes chez des patients souffrant de douleur chronique.De même, les patients utilisant des analgésiques prescrits qui utilisent du cannabis pour traiter la douleur, rapportent que le cannabis est plus efficace que leurs analgésiques prescrits.51 En fait, dans une récente étude ouverte, le cannabis (6 à 14% de THC, 0,2 à 3,8% de CBD) pris quotidiennement pendant 6 mois a entraîné une réduction significative du score des symptômes de la douleur, du score d’intensité de la douleur et du score d’interférence de la douleur. De plus, comme résultat secondaire, une proportion importante des patients (44%) utilisant des opioïdes ont arrêté la consommation d’opioïdes avec une intervention sur le cannabis. Dans les études rétrospectives, une association similaire entre la consommation de cannabis et une réduction de la consommation d’opiacés pour les chroniques une douleur a été observée. La consommation de cannabis comme alternative aux médicaments pharmaceutiques pour le traitement de la douleur a également été signalée. L’idée que la consommation de cannabis pourrait entraîner une réduction de la consommation d’opioïdes est étayée par le fait que Les taux de mortalité par surdose d’opioïdes sont réduits dans les États où le cannabis médical a été légalisé. De même, le cannabis médicinal s’est avéré être associé à une réduction significative de la dépendance ou de l’abus d’opioïdes et des hospitalisations par surdose et à une réduction de l’utilisation de médicaments sur ordonnance pour la douleur et d’autres conditions (dans Medicare Part D) . Cet ensemble de preuves suggère que l’utilisation concomitante de cannabis avec des opioïdes pourrait entraîner une réduction des concentrations de cannabis et d’opiacés pour soulager la douleur. Selon une méta-analyse récente , les cannabinoïdes produisent un effet d’épargne aux opioïdes dans les études précliniques; cependant, des études cliniques de plus grande qualité sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Fait intéressant, une récente étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo a montré que de faibles doses d’oxycodone (2,5 mg par voie orale mais pas 5 mg par voie orale) plus une faible concentration de THC le cannabis (5,6% fumé) a augmenté la tolérance aux douleurs froides expérimentales chez des individus en bonne santé, par rapport à un manque d’effet avec l’un ou l’autre médicament seul, ce qui suggère des effets analgésiques synergiques. Cette étude a également révélé que l’oxycodone n’induit pas de changements subjectifs qui indiquent le cannabis responsabilité de l’abus avec les doses testées. Cependant, cette étude a révélé que le cannabis a induit un changement léger mais significatif dans certains aspects subjectifs de la responsabilité de l’abus d’oxycodone à 2,5 mg.
Même si les analgésiques prescrits n’entraînent pas une consommation plus élevée de drogues illicites ou d’alcool chez les consommateurs de cannabis médicinal 51, le potentiel d’abus du cannabis et des opioïdes justifie une prudence rigoureuse pour les patients qui utilisent les deux drogues. Il convient de souligner que le potentiel ou le risque d’abus de l’abus de cannabis par rapport aux opioïdes est beaucoup plus favorable au cannabis. Néanmoins, cette prudence ne doit pas être uniquement motivée par la consommation de cannabis chez les patients souffrant de douleur chronique mais également par le fait de la douleur chronique elle-même. Une étude transversale portant sur 589 sujets a démontré qu’environ 87% des patients consommant des drogues illicites ou des médicaments sur ordonnance et 51% des patients consommant des drogues illicites (cannabis, 42%; cocaïne, 43%; ou héroïne, 71%) ont signalé des cas chroniques la douleur ou la douleur, respectivement, comme raison d’utiliser un ou plusieurs de ces médicaments.64 Par conséquent, une surveillance étroite des patients souffrant de douleur chronique, en général, et des patients souffrant de douleur chronique utilisant des opioïdes et / ou du cannabis, en particulier, est recommandée pour les interactions médicamenteuses potentielles entre le cannabis et les opioïdes, ainsi qu’avec d’autres drogues illicites. Une approche pour mieux surveiller ces patients est l’analyse toxicologique quantitative répétée de l’urine, qui pourrait améliorer l’observance et la gestion de la douleur chez les patients utilisant des opioïdes. Ce processus de surveillance pourrait être utilisé pour déterminer si l’utilisation concomitante de cannabis avec des opioïdes (ou d’autres médicaments sur ordonnance) entraîne une réduction de la consommation d’opioïdes ou d’opioïdes et de cannabis pour la gestion de la douleur, plutôt que comme un moyen d’arrêter le traitement aux opioïdes.
Approches de soutien et multimodales
La présentation clinique des patients souffrant de douleur chronique est multifactorielle et, par conséquent, les fournisseurs de soins de santé doivent garder à l’esprit que les patients utilisant du cannabis pour la gestion de la douleur présenteraient d’autres conditions cliniques qui devraient être prises en considération pour leur approche thérapeutique. Par exemple, les vétérans qui consomment du cannabis pour le traitement de la douleur présentent des signes et des symptômes clairs de SSPT et de problèmes liés au sommeil. Il est possible que ces patients obtiennent certains avantages pour leurs problèmes de sommeil avec le cannabis; cependant, comme indiqué précédemment, il n’y a pas de preuves scientifiques suffisantes qui soutiennent les effets bénéfiques du cannabis pour des conditions telles que le SSPT. Il ne faut pas supposer que le cannabis serait bénéfique pour toutes les conditions cliniques d’un patient souffrant de douleur chronique. En d’autres termes, l’efficacité du cannabis pour le traitement de la douleur chronique chez certains patients ne devrait pas empêcher l’inscription de ces patients dans une approche thérapeutique multimodale qui les aide à atteindre une restauration fonctionnelle et à réduire ou à arrêter la médecine de la douleur ou le cannabis pour le traitement de la douleur. Une étude exploratoire non randomisée, non aveugle et de petite taille avec 24 sujets par groupe a montré qu’un programme qui comprend des stratégies d’autogestion, une thérapie cognitivo-comportementale en groupe, la rétroaction biologique et la relaxation, la psychoéducation, la physiothérapie, l’ergothérapie et la gestion de l’humeur et le stress est tout aussi efficace chez les patients souffrant de douleur chronique qui utilisent du cannabis et ceux qui n’en consomment pas pour le traitement de la douleur. Les deux groupes ont rapporté des améliorations significatives (et similaires) de la sévérité de la douleur, de l’interférence de la douleur, de l’humeur dépressive et de la catastrophisation de la douleur.
Il est également probable que les patients souffrant de douleur chronique prennent d’autres médicaments différents des opioïdes; par conséquent, les interactions médicamenteuses et l’observance du traitement sont d’autres facteurs à prendre en considération. On sait très peu de choses sur la façon dont le cannabis pourrait interagir avec d’autres drogues ou sur la façon dont le cannabis affecterait l’observance des autres médicaments, à savoir les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les glucocorticoïdes, qui sont utilisés chez les patients souffrant de douleur.
Observations sur les aspects juridiques du cannabis
Les preuves scientifiques présentées démontrent que le cannabis a non seulement un potentiel d’utilisation clinique, mais il démontre également qu’il est cliniquement utile pour le traitement de la douleur chronique et semble être sûr et tolérable pour une utilisation à long terme sous surveillance médicale. Cependant, des paramètres de surveillance clairs et une extrême prudence sont nécessaires pour normaliser son utilisation étendue. Actuellement, la Drug Enforcement Agency (DEA) maintient le cannabis et les cannabinoïdes en tant que substances de l’annexe I (pas d’utilisation médicale acceptée, pas de sécurité acceptée pour une utilisation sous surveillance médicale et fort potentiel d’abus). En 2016, la DEA a publié un rapport suite aux recommandations du ministère de la Santé et des Services sociaux qui ont effectué une évaluation scientifique et médicale. Ce rapport a confirmé le statut de l’annexe I pour le cannabis indiquant qu’il n’y avait pas de données scientifiques disponibles pour évaluer l’efficacité, l’efficience , la pharmacologie, la toxicologie ou la sécurité du cannabis. Le statut actuel du cannabis DEA a empêché le développement de recherches plus efficaces et scientifiquement rigoureuses, et a entraîné les développements sociaux et juridiques actuels du cannabis dans plusieurs États des États-Unis, dans lesquels la valeur médicinale du cannabis est utilisée de manière négligente et irresponsable pour améliorer l’accès au cannabis récréatif. En conséquence, la légalisation du cannabis suit une grande variété de dispositions légales entre les États, dans certains cas, mélangeant le cannabis médicinal au cannabis récréatif. La légalisation du cannabis médicinal menée par les États devrait être menée de manière plus responsable, en évitant le chevauchement avec une utilisation récréative.
Plusieurs domaines doivent être améliorés pour séparer l’orientation médicale des dispensaires du domaine récréatif. Des stratégies plus pédagogiques devraient être mises en place pour les patients, mais aussi pour les médecins, les directeurs de dispensaires et le personnel. De même, il est de la responsabilité des scientifiques et des chercheurs d’établir les différences entre le cannabis médicinal et récréatif et d’élaborer des lignes directrices à des fins médicales et des avertissements à des fins récréatives. De même, la communauté médicale et les prestataires de soins de santé (y compris les gestionnaires et les membres du personnel des dispensaires de cannabis) devraient être tenus de suivre les preuves scientifiques et les directives pour protéger les patients qui trouvent des avantages dans le cannabis médicinal, par exemple, dans le traitement de la douleur chronique. Des mesures supplémentaires qui pourraient être prises comprennent la séparation physique et commerciale des dispensaires pour le cannabis médical et les programmes de cannabis récréatif, la limitation des concentrations de THC à des fins médicales à moins de 10 à 15%, l’exigence de la présence d’un pharmacien dans les dispensaires du programme de cannabis médical, l’évitement des noms de cannabis utilisés dans le domaine récréatif, des exigences strictes pour le contrôle de la qualité (par exemple, la concentration en ingrédients actifs, le profil méticuleux des terpènes, la certification des tests de pesticides / microbiens), et un programme de formation et de certification obligatoire pour le personnel des dispensaires dans les programmes médicaux (similaire à techniciens en pharmacie). Les scientifiques et les professionnels de la santé devraient être impliqués dans ce processus et diriger ces efforts. Le manque d’action des autorités fédérales concernant le potentiel médicinal du cannabis, la réglementation de la consommation de cannabis et la recherche sur le cannabis ne contribue certainement pas à améliorer la situation actuelle de la légalisation du cannabis au niveau de l’État. Le processus actuel de légalisation du cannabis a entraîné une disproportion alarmante de participants aux programmes médicaux et non médicaux. Ainsi, les programmes légaux de cannabis non médical inscrivent plus de 99% de tous les participants aux États-Unis, et leurs taux d’inscription sont 20 fois plus élevés que les programmes légaux de cannabis médical, peut-être en raison du fait que les programmes non médicaux sont plus anciens et moins réglementés que les plus récents. programmes médicaux.67
Il serait naïf et irresponsable de la part de la communauté des soins de santé et des décideurs et des législateurs de maintenir le statu quo pour le cannabis médicinal, en particulier compte tenu du manque de traitement efficace pour les syndromes comme la douleur chronique, l’énorme fardeau social et financier que la douleur chronique représente, et l’utilisation d’opioïdes pour la douleur chronique, qui présentent un risque plus élevé d’abus, de dépendance, de détournement et de dépendance que le cannabis.
Conclusions
Sur la base des preuves actuelles, il est conclu que le cannabis s’est révélé efficace dans la douleur chronique et a le potentiel de réduire la consommation d’opioïdes. Actuellement, il existe très peu d’options pour le traitement de la douleur chronique. Tous les médicaments actuellement approuvés ont un effet très modeste (environ 30% de réduction de la douleur) dans seulement une sous-population de patients souffrant de douleur chronique (environ 50%) avec ou sans amélioration de la fonction. De plus, les médicaments contre la douleur produisent de multiples effets secondaires qui limitent usage clinique. La douleur chronique affecte environ 100 millions d’adultes et coûte de 560 à 635 milliards de dollars aux États-Unis. Les opioïdes sont recommandés comme option pour le traitement de la douleur chronique, malgré leur manque de supériorité par rapport aux options non opioïdes et leur fort potentiel de dépendance: 1 jour de la thérapie a une probabilité de 6% d’entraîner une utilisation d’opioïdes à long terme (1 an, indicateur de dépendance), 8 jours ou plus de thérapie ont une probabilité de 13,5% et 31 jours ou plus de thérapie ont une probabilité de 29,9% de longue durée? consommation d’opioïdes à long terme. En comparaison, la probabilité de dépendance au cannabis après 10 ans de consommation est de 5,9% (jamais consommé) et la probabilité à vie de 8,9% (jamais consommé) .71 Même si au cours de la dernière année, les utilisateurs quotidiens ou hebdomadaires le risque de dépendance est environ deux fois plus élevé, 17–18,8% 45, ce risque est considérablement inférieur à celui des opioïdes, 71 de la nicotine (46–50%), 45 ou de la cocaïne (50%).
La pharmacie moderne et les communautés de recherche biomédicale devraient mettre en œuvre de nouveaux paramètres créatifs pour surmonter les défis que représente le cannabis afin d’assurer une gestion efficace et sûre de la douleur des patients. Il est urgent de poursuivre des recherches scientifiques rigoureuses pour comprendre les mécanismes d’action du cannabis et développer des alternatives plus efficaces de pharmacothérapie avec des effets secondaires réduits. Ces progrès nécessaires seraient réalisés de manière plus efficace si les restrictions actuelles concernant l’accès au cannabis étaient réduites.
Tous les fournisseurs de soins de santé et le personnel impliqués dans le traitement des patients souffrant de douleur chronique et de consommation de cannabis doivent faire preuve d’une extrême prudence dans le suivi des patients et fonder leurs décisions de traitement sur des preuves scientifiques pour fournir un plan de gestion de la douleur plus sûr dans cette population vulnérable. Il existe des programmes de formation continue en sciences de la santé qui offrent une formation approfondie aux professionnels de la santé (par exemple, la Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences à Denver, Colorado; http://www.ucdenver.edu/academics/colle … cPrograms/ ContinuingEducation / onlineCE / CannabisRMHighlights / Pages / default.aspx).
Beaucoup plus de ces types de programmes devraient être offerts à l’échelle nationale. Des efforts devraient être faits pour séparer et différencier l’usage du cannabis à des fins médicinales et récréatives.
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Abstract
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine has found substantial evidence that cannabis (plant) is effective for the treatment of chronic pain in adults, and moderate evidence that oromucosal cannabinoids (extracts, especially nabiximols) improve short‐term sleep disturbances in chronic pain. The paradoxical superiority of the cannabis plant over cannabinoid molecules represents a challenge for the medical community and the established processes that define modern pharmacy. The expanding and variable legalization of cannabis in multiple states nationwide represents an additional challenge for patients and the medical community because recreational and medicinal cannabis are irresponsibly overlapped. Cannabis designed for recreational use (containing high levels of active ingredients) is increasingly available to patients with chronic pain who do not find relief with current pharmacologic entities, which exposes patients to potential harm. This article analyzes the available scientific evidence to address controversial questions that the current state of cannabis poses for health care professionals and chronic pain patients and sets the basis for a more open discussion about the role of cannabis in modern medicine for pain management. A critical discussion on these points, the legal status of cannabis, and considerations for health care providers is presented.
Evidence for Cannabis for Chronic Pain
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine has analyzed current evidence on the health effects of cannabis (plant) and cannabinoids (extracts of the plant or synthetic molecules). The report stated that there is substantial evidence that inhaled cannabis is effective for the treatment of chronic pain in adults and moderate evidence that oromucosal cannabinoids (especially nabiximols) improve short‐term sleep disturbances associated with chronic pain (and other conditions such as fibromyalgia, multiple sclerosis, and sleep apnea syndrome).1 These conclusions have been supported by other systematic reviews, meta‐analyses, or randomized controlled trials, as we have recently described.
Cannabis Mechanism of Action
Cannabis exerts its action via its two major active components, delta‐9‐tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD). The major active ingredient in cannabis, THC, activates cannabinoid receptors type 1 and 2 (CB1 and CB2 receptors). Interestingly, CBD does not seem to act through these receptors.Furthermore, CBD may reduce unwanted psychotropic effects of THC and potentiate other effects (i.e., anticonvulsant, analgesic, etc.) when given concomitantly,probably due to its negative allosteric effects of CB1 receptors3 or its positive modulation of the endocannabinoid system.Other studies have shown that oral CBD does not alter some psychotropic effects induced by smoked cannabis, which indicates that CBD and THC interactions might depend on pharmacokinetics and routes of administration, in addition to their actions on CB1 or CB2 receptors.
CB1 receptors are most widely expressed in the central and peripheral nervous systems, while CB2 receptors are mostly expressed in immune cells and therefore in the periphery. As a result, the mechanism of action of cannabis seems to be through THC via neuronal actions (centrally and peripherally). These actions are responsible not only for the analgesic effects of cannabis but also for its psychotropic (i.e., euphoric or “high”) effects.
Modern Pharmacy Paradox of Cannabis and Pharmaceutical Cannabinoids
Scientific advancements on the mechanisms of action of cannabis have allowed for extraction of its active components and development of synthetic THC molecules. This makes it possible to hypothesize that pure cannabis extracts or synthetic cannabis extracts (namely THC or THC plus CBD) will provide safe and effective reduction of pain. This hypothesis is based on the normal path that medicine and pharmacy have followed to develop safer and more effective drugs than plants themselves. For example, nabilone and dronabinol are pharmaceutical grade THC molecules currently available and approved by the United States Food and Drug Administration (FDA). Similarly, nabiximols, an oromucosal spray preparation that contains virtually equal concentrations of cannabis extracts of THC and CBD, is an investigational drug in the United States (see review article for more details2). Surprisingly, and as an unforeseen paradox to modern pharmacy and FDA guidelines and procedures, oral pharmaceutical grade cannabinoids show conflicting results in patients with chronic pain (ranging from not significant to significantly moderate reduction in pain scores over a short term vs placebo) based on moderate‐quality placebo‐controlled trials.9 They also provide only partial benefits in some aspects related to chronic pain, such as sleep and quality of life (moderate evidence). In addition to their limited efficacy to treat pain, tolerability seems to be a major limitation for clinical use. The number of patients who stop treatment (long term) with oromucosal cannabinoids due to drug‐related adverse events or lack of efficacy is larger than the number of patients observed when using the cannabis plant.This evidence indicates that the tolerability and efficacy profiles of oral cannabinoids are inferior when compared to those of the cannabis plant. This has been noted by chronic pain patients who prefer use of the whole plant rather than oral cannabinoids.
Increasing Access to Cannabis
Illegal access of cannabis for recreational use has been historically high in the United States. In fact, cannabis is the most widely used illicit drug in this country, according to the National Institute of Drug Abuse (www.drugabuse.gov). Access to cannabis has become more permissive in the United States due to advancing legalization of cannabis for medical or recreational purposes in several states. Access to medicinal cannabis has also been relaxed in other countries (www.unodc.org/wdr2016). According to a recent review, approximately 15% of patients suffering from pain in Canada and Australia self‐medicate with cannabis to treat their conditions. In general, pain or chronic pain seems to be the major reason for patients to use medicinal cannabis. The abovementioned review revealed that 30–87% of patients in different patient populations claiming to use cannabis for medicinal purposes report pain or chronic pain relief as the reason for medicinal cannabis use; the results were based on nine articles from the United States, Israel, and the UK.16–24 Based on these nine heterogeneous studies, plus one additional study using data from a dispensary in California, we empirically estimate a median of 78% (95% CI: 31–82.6) of patients reporting pain as a reason for cannabis use among these diverse populations.
Even though enhancing access of cannabis for the treatment of pain could be beneficial for patients with no treatment options, this also entails risks. One of the major public risks derived from legalization of cannabis for medicinal purposes is that there is no compelling scientific evidence that cannabis provides any benefit for a multitude of medical conditions.
Should Patients Use Cannabis or Cannabinoids for Pain Management?
Pharmacy has progressed from botanical preparations to the development of pharmaceutical graded, safe, and effective treatments for multiple ailments. Some success pertinent to pain relief and alleviation has been achieved with analgesics, that is, opioids and opiates. However, the current widespread and alarming addiction rates and deaths from opioid misuse, abuse, and diversion, plus the modest or minimal efficacy of opiates for chronic pain, have shown the biomedicine community that safer pharmaceutical alternatives are needed. Current procedures and standards in medicine and pharmacy have allowed progression from the cannabis plant to cannabinoid extracts with pharmaceutical grade. Yet, chronic pain patients use the cannabis plant as medicine, a more archaic method, to find relief to their ailment. This is understandable because effective chronic pain pharmaceutical treatment options are scarce, while cannabis is becoming increasingly available due to legalization for both medical and recreational use. Also, it is possible that the lack of FDA approval of novel pharmaceutical cannabinoids (THC and CBD combinations) for chronic pain contributes to patient use of the cannabis plant.
The types of chronic pain that inhaled cannabis has been proved to be effective for include conditions with either peripheral or central components, such as human immunodeficiency virus (HIV) polyneuropathy, diabetic neuropathy, postherpetic neuralgia, complex regional pain syndrome, spinal cord injury, traumatic neuropathic pain, multiple sclerosis, or cervical disc disease. Even though these studies used a relatively short‐term inhaled cannabis, the efficacy of inhaled cannabis for a prolonged period (6 or 12 mo) has been shown in patients with pain (cancer related or unspecified) or chronic neuropathic pain. More evidence is needed to determine whether inhaled cannabis is effective for other types of pain, such as rheumatoid arthritis, chronic abdominal pain, cancer pain, and acute postoperative pain, for which oral cannabinoids are not effective.
Why Are THC and CBD Extracts Less Effective and Less Tolerable than the Cannabis Plant?
Why are oral cannabinoids inferior to inhaled cannabis? There is no doubt that their bioavailability is significantly different. The erratic and inconsistent pharmacokinetics (PK) of cannabinoids administered orally (dronabinol, nabilone, or nabiximols) are surely a major determinant for the lack of greater efficacy and reduced tolerability when compared to inhaled cannabis. Development of cannabinoids with improved PK that results in a favorable analgesic profile when given orally is an area of research that should be further supported and explored. Other impacting factors include a lack of standardized dosing, strength and accuracy of dose applications, variability of dose administration, and varying patient compliance factors. As mentioned, the rapid onset of effect of inhaled cannabis and the possibility for patients to titrate are major advantages for this route of administration when compared to oral cannabinoids. A disadvantage of this mode of administration is the ability, or lack thereof, to properly inhale the product. Although a poor inhalation technique could represent a disadvantage to standardized clinical studies, patients with limited experience in inhalation technique could achieve sufficient analgesic effects by adding more puffs or inhalations. However, this titration strategy is rather problematic and virtually intolerable with oral preparations. A common inhalation technique is smoking the cannabis plant. Inhalation of combustion products by smoking represents a major health risk, which is a concern for regulators, pharmacists, and physicians; therefore, this particular route of administration represents another disadvantage. In poorly regulated markets, the lack of accuracy in the quality of cannabis plant (e.g., active ingredient concentrations, pesticide content, microbial contamination) is also a disadvantage for cannabis inhalation.
The molecular content of oral cannabinoids versus inhaled cannabis plant could also determine the differential efficacy for the treatment of pain. Oral cannabinoids have the advantage of being presented in a standardized concentration and in pharmaceutical graded specific cannabinoids. On the other hand, the cannabis plant has dozens of cannabinoids. Whether the combination of all cannabis‐exclusive molecules, plus the possible interaction of major cannabinoids with other molecules present in the cannabis plant (called the “entourage effect”), provides an additional beneficial effect for the treatment of pain is currently unknown but is definitely a possibility that requires further research.
Challenges that the medical community faces with this scenario are multifactorial and controversial. Modern medicine paradigms do not fit perfectly in line with the cannabis plant used for medicinal purposes. Because the use of cannabis will continue and most likely expand in the near future, it is imperative for health care professionals to understand, control, and adapt key aspects of current pharmacy and medicine procedures in relationship to cannabis. This approach will reduce the risks that entail the use of cannabis to manage pain. The key factors of modern pharmacy and medicine that will provide a safer scenario for patients include (i) safe route of administration (toxic free), (ii) predictable PK profile, (iii) pharmaceutical grade product (purity and quality of the product; toxic free, pesticide free), and (iv) known, effective, and safe concentration of active ingredients. It is important to have precise and accurate knowledge about the route of administration and PK of both oral and inhaled cannabis/cannabinoids. Scientific evidence indicates that the inhaled (vaporized) option is more predictable, effective, and potentially tolerable than oral preparations at the moment. The two most difficult and controversial aspects to control are the purity/quality of the product and the concentration of active ingredients within the cannabis plant.
Legalization of cannabis for medicinal purposes provides a significant advantage to control the quality of the cannabis plant by setting high‐quality standards to produce a “pharmaceutical grade,” certified safe and clean, toxic‐free, and pure product with known cannabinoid concentrations. Implementation of these modern pharmacy good practices for cannabis is without a doubt controversial and challenging because it involves growers, producers, physicians, pharmacists, nurses, and dispensary personnel. Increasing accessibility of cannabis requires an urgent standardized and controlled approach or guidelines for the use of cannabis for medicinal purposes in a responsible fashion and closely following state‐of‐the‐art pharmaceutical procedures until better cannabinoid molecules are developed. Given the current scenario and evidence, the scientific community should work in a collaborative and creative manner to resolve the contradictive premises that cannabis/cannabinoids for pain entails when contrasted with classic FDA procedures.
What Are the Concerns or Differences between Medicinal and Recreational Cannabis for Pain Management?
Concerns Related to Medicinal and Recreational Cannabis
One of the major concerns of cannabis for the treatment of chronic pain is the evident overlap of medicinal and recreational use of cannabis. Access of cannabis is becoming more flexible in light of the increasing number of states legalizing cannabis for either purpose. Whether this could result in an increase in cannabis use and, potentially, diversion or abuse is not completely clear because there are studies with mixed results on this regard. It has been suggested that legal protection of dispensaries could result in an increase in recreational use of cannabis and that there is an association between density per a given area of dispensaries and delivery services and cannabis use. The states in which medicinal cannabis is legalized have shown higher rates of cannabis use, but legalization of recreational cannabis is not always associated with an increase in cannabis use. Medical cannabis programs in other countries, that is, Israel and Canada, have shown the benefits (particularly for pain patients) of having organized, segregated, and well‐differentiated medical programs from the recreational realm.
Differences between Medicinal and Recreational Cannabis
It is important to highlight that the use of cannabis for recreational purposes is not equivalent to cannabis use for chronic pain management. Perhaps the most obvious difference between cannabis for recreational and medicinal use is the concentration of THC. In the available randomized clinical trials of inhaled cannabis for chronic pain, the concentration of THC for cannabis was never higher than 10%, ranging from 0–1.29% to 9.4%. In fact, in several studies,significantly lower THC concentrations (1%, 1.29%, or 2.9%) have shown sufficient efficacy to manage pain. Furthermore, in virtually all of these studies the highest THC concentration used consistently yielded side effects that resulted in several instances of treatment discontinuation. The contrast with the THC concentration found in cannabis for recreational purposes cannot be greater. According to a 2009 report regarding THC concentration in confiscated cannabis in different forms, the highest THC concentration for cannabis was 37% (average of 13% in 2009 vs 3% in the 1980s). Strikingly, high THC cannabis could be easily found in the vast majority of dispensaries or cannabis stores. A visit to well‐known cannabis websites (e.g., www.weedmap.com, www.marijuana.com, www.leafly.com) confirms the broad availability of cannabis varieties, chemovars, or preparations with high concentrations of THC and CBD. Furthermore, these cannabis varieties are advertised for medical purposes, including the type of ailments that specific varieties treat, and links to medical and recreational cannabis dispensaries, which shows the overlap that exists between recreational and medicinal cannabis.
On one of these websites, the user or patient can find hundreds of cannabis chemovars divided by varieties (sativa, indica, or hybrids). Each variety of cannabis is matched with recommendations to multiple pathological indications, unsupported by scientific evidence, which is formulated in recreational use language (Table 1). For example, when cannabis is sorted by “ailment,” selecting “back pain” for instance, the site provides over 100 chemovars. These varieties highlight their high content in THC and typically low concentration of CBD and cannabinol. In most cases, there is little or no information on how or where these cannabinoid concentrations were measured, content of other cannabinoids, terpene profile, or toxicological report. On these websites, the cannabis varieties that contain the highest concentrations of THC, typically above 15% (many with 30% THC), are the best rewarded, most popular, and are paired with more medicinal potencies. Perhaps the information on these websites could orient recreational cannabis users, but their information about cannabis medicinal properties is not rigorous or supported by scientific evidence. Thus, chronic pain patients visiting these sites to obtain information about cannabis are exposed to this information and linked articles that enthusiastically celebrate cannabis varieties with higher than 20% THC concentrations, including competitions and prizes. It seems clear that these websites are filling an informational (and business) gap that has been left open by the scientific pharmacy and medical community.